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입소자
* 표시는 필수작성
* 성명
* 생년월일
* 성별
* 주소


* 신청 구분
* 질환
(모두체크)
* 현 거주상황
* 장기요양등급
* 인정번호 L  

이용자 현재상태
* 식사
* 신변처리
* 보행
* 중복 질환
* 수술 여부
* 치매 유형
* 복용약
* 이용희망일
전문적 치료
돌봄 사항

신청인(보호자)
* 성명
* 생년월일
* 입소자와의 관계
* 주소


* 휴대전화1
자택전화
* 휴대전화2
성명/관계
입소 구비서류 - 병설데이케어센터 이용신청서 작성과 함께 아래 서류를 첨부하여 제출해 주시고 서류 미비시 대기자로 인정되지 않습니다. (문의 : 02-437-8144)
1. 장기요양인정서 1부
2. 개인별장기요양이용계획서 1부
상기와 같이 시립중랑노인전문요양병원설 데이케이센터에 이용을 신청합니다.
2024 년 4 월 28 일
신청인(보호자)
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본인은 [개인정보 보호법] 등 관련 법규에 의거, 위와 같이 개인정보 제공 이용하는 것에 대하여
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  • 서울시 중랑구 양원역로 38(망우동)   
    TEL : 02-437-0144    FAX : 02-437-7145
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